כאשר המדע משתגע דרוש חיתוך – הלובוטומיה כמקרה בוחן

בשנת 1949 זכה אנטוניו אֶגַשׁ מוּנִישׁ, נוירולוג פורטוגזי, בפרס נובל לפיזיולוגיה ורפואה על "גילוי הערך הטיפולי של לוקוטומיה בפסיכוזות מסוימות" (תרגום חופשי שלי). הוא היה לפורטוגזי הראשון לזכות בפרס נובל הוא היה הפורטוגזי הראשון שזכה בפרס נובל (ראו תגובה), וגיבור בארצו.

על מה בעצם זכה מוניש בפרס? מהי לוקוטומיה ולמה יש לה ערך בטיפול פסיכיאטרי?

תמונה 1: אנטוניו אֶגַשׁ מוּנִישׁ, זוכה פרס נובל לרפואה לשנת 1949. המקור לתמונה: אתר פרס נובל, דרך ויקיפדיה.

בירור מהיר ברשת יגלה שמדובר בטיפול שנודע כיום בשם לובוטומיה או Lobotomy בלעז.

רגע מה?!

Lobotomy זה לא משהו מסרטי אימה? הדבר הזה שהופך את המטופל לזומבי, סטייל קן הקוקיה? האם באמת יכול להיות שמישהו קיבל פרס נובל לרפואה על מעשה שנחשב כיום לא אנושי?

התשובה היא כן וכן.

איך זה יכול להיות? אז בואו ושמעו סיפור.

***

בתחילתה המאה ה-20 החברה המודרנית היתה צריכה להתמודד עם מספר גדול מאוד של אנשים שהוגדרו כחולי נפש ולא בדיוק ידעה מה לעשות איתם. אלה אנשים שהחברה רואה אותם כחולים אבל עבור רובם לא ברור מה לא בסדר איתם מבחינה ביולוגית. חולה נפש יכול להיות אדם הסובל מדיכאון, אדם החושב שהוא ישו שקם לתחיה, אדם הסובל מסכיזופרניה, או אישה הסובלת מהתקפות היסטריה (הבחירה באישה לא מקרית). באותה תקופה גם לא היה קריטריון ברור לאבחון של מחלות נפש ולא היה להם מרפא.

כשאין מרפא מנסים דברים קיצוניים. ובאמת, מה לא ניסו על חולי נפש. Insulin shock therapy (הזרקת כמויות גדולות של אינסולין כדי להביא את המטופל למצב תרדמת) ו- Electroconvulsive therapy (טיפול בחשמל, ECT) הן שתי דוגמאות. אגב, מכל הטיפולים האיומים שנוסו, היחיד ששרד הוא ה-ECT. יש רופאים וחולים שמשוכנעים שזה עוזר במצבים של דיכאון ויש שחושבים שלא. למרות עשרות שנים של שימוש ומחקר בשיטה אין תיאוריה סדורה שתסביר את התהליך. לפחות לא אחת משכנעת.

ובכלל, פסיכיאטריה היתה מדע בחיתולים. הקישור בין מחלות נפש לביולוגיה של גוף האדם היה משהו שהחל להיתפס ככיוון מחשבה לגיטימי רק באותה תקופה.

בתוך העולם הזה פעל הנוירולוג מוניש ומטרתו היתה להיטיב עם אותם חולים חסרי מרפא.

***

מוניש היה אדם מוכשר ללא עוררין. בשנות ה-20 הוא פיתח באוניברסיטה של ליסבון את האנגיוגרפיה המוחית (Cerebral angiography) שהיא שיטה לדימות של זרימת הדם במוח ובה נעשה שימוש גם היום (בגרסאות מעודכנות כמובן). הוא גם ניהל קריירה פוליטית מוצלחת והיה שר החוץ של פורטוגל. ב-1935 השתתף מוניש בכנס ושם שמע על קופים ובני אדם עם נזק לאונה המצחית במוח שגרם לשינוי קיצוני בהתנהגותם (להרחבה בנושא קראו לדוגמה את המקרה המפורסם של פיניאס גייג' כאן או כאן). מוניש החל לחשוב על טיפול למחלות נפש ובעיקר להתנהגות כפייתית. הפתרון שהגה היה לוקוטומיה.

איור 2: אנימציה מסתובבת של מוח האדם המראה את האונה המצחית השמאלית באדום. המקור לאנימציה: ויקיפדיה, כאשר המידע שם לקוח מ-Life Science Databases(LSDB), ברישיון CC-BY-SA-2.1-jp.

מוניש האמין בקשר הישיר בין הנפש למוח ולכן הניח שהשורש להתנהגות הכפייתית טמון שם. הוא שיער שההתנהגות הלא רצויה קשורה לתקלה במעגלי הנוירונים שגורמת לזרימה חשמלית במעגלים קבועים ומזיקים. לכן סבר שאם יחתוך חלק 'מהחוטים', המחשבות החוזרות והתקועות ישתחררו.

התהליך שהגה מוניש התבצע על ידי קידוח חורים בגולגולת, החדרה של כלי לחיתוך וניתוק החיבורים בין האונה המצחית לשאר המוח. התיאוריה באותן שנים היתה שהאונה המצחית אחראית לפעולות הקוגניטיביות המורכבות ולכן שם שוכנת מחלת הנפש. אם כך, ניתוק האונה משאר המוח ירפא את החולה או לכל הפחות יקל על התסמינים של השיגעון.

הטיפול הזה היה מהפכני ושנוי במחלוקת מכיוון שעד לאותו הזמן ניתוחים במוח נועדו להסרת חלקים חולים מהמוח כמו במקרים של סרטן. מוניש חתך לתוך חלקים בריאים של המוח כדי לרפא את הנפש, והיה החלוץ בתחום שנקרא Psychosurgery.

לקראת סוף 1935 ביצע צוותו של מוניש את התהליך על מספר חולים. הוא דיווח ששליש מהחולים חוו שיפור משמעותי, שליש חוו שיפור קל ושליש נשארו בערך באותו מצב. התוצאות האלה היו טובות בהרבה מהתוצאות של כל טיפול אחר שהיה נהוג באותה תקופה. בתחילת 1936 פרסם מוניש את תוצאותיו, שזכו לכתף קרה מרוב קהילת הרופאים.

אז מדוע הוא קיבל פרס נובל 13 שנים מאוחר יותר?

***

בארה"ב ובאירופה היו רופאים שכן השתכנעו בפוטנציאל הטמון בעבודתו של מוניש ובדיעבד, הם אלה שדחפו חזק את השימוש בה.

דוגמה לאחד הרופאים האלה היה וולטר פרימן (Freeman), רופא ניורולוג אמריקאי, שבמקרה נפגש עם מוניש בכנס ב-1935. פרימן פיתח שיטה מעט שונה וקרא לה לובוטומיה (מיוונית: לוב=מוח, טומ=חיתוך). בהמשך הוא גם פיתח טכניקה לבצע לובוטומיה דרך חורי העיניים בגולגולת, ללא צורך לקדוח חורים בגולגולת וללא צורך בחדר ניתוח, דבר שהפך את התהליך לפשוט לביצוע. פרימן היה אדם כריזמטי מאוד ואחד שהבין כוחה של התקשורת. הוא יצר סרטים שמהללים את השיטה והזמין אנשי עיתונות לחזות בהדגמות ותצוגות שהוא ערך בכנסים.

תמונה 3: וולטר פרימן ושותפו ג'יימס וואט בתמונה מעיתון משנת 1941. הכיתוב המקורי מתחת לתמונה בעיתון:" Dr. Walter Freeman, left, and Dr. James W. Watts study an X ray before a psychosurgical operation. Psychosurgery is cutting into the brain to form new patterns and rid a patient of delusions, obsessions, nervous tensions and the like.". המקור לתמונה: Photography Harris A Ewing, Saturday Evening Post, 24 May 1941, pages 18-19, דרך ויקיפדיה.

שנות ה-40 היו השנים בהן הלובוטומיה פרחה, ונראתה כמו המזור לכל בעיה נפשית, קטנה כגדולה. השיטה אמנם התחילה כפתרון לאלה ששום דבר אחר לא עבד עבורם אבל התגלגלה להיות הפתרון הראשון שנוסה כמעט לכל בעיה בתחום הנפש. בתקופה של כ-15 שנים בוצעו בארה"ב כ-40,000 ניתוחים, 17,000 בבריטניה ועוד הרבה במדינות אחרות באירופה.

ב-1949, בשיא הפופולריות של הלובוטומיה זכה מוניש בפרס הנובל לרפואה.

***

מה שמוניש, פרימן ושאר המטפלים לא עשו הוא לעצור לרגע כדי לבצע בדיקה מסודרת של יעילות הטיפול. כלומר הגדרת פרמטרים לבדיקה, ביצוע ביקורות ומעקב אצל המטופלים לאורך חודשים ושנים ועריכת מבחנים קליניים. התוצאות של לובוטומיה היו שנויות במחלוקת. כשליש מהמטופלים חוו שיפור כלשהו בהתנהגות הבעייתית. שליש נותרו במצב רע יותר משהיו בהתחלה, והיו כאלה שספגו נזק מוחי ונותרו חסרי אונים. אחד מכל עשרים מטופלים מת בעקבות הניתוח.

***

בשנות ה-50 ירדה הפופולריות של הלובוטומיה ועד סוף שנות ה-50 הן כמעט ונעלמו. הסיבות הן כנראה שילוב בין התוצאות הלא טובות של הטיפול לבין ההופעה של תרופות אנטי-פסיכוטיות.

לובוטומיה היתה שיטה רפואית שפותחה על ידי אנשי מדע מבריקים אבל לא היתה מדעית. התיאוריה שעמדה מאחוריה לא היתה מבוססת דיה והיא לא נבדקה קלינית בצורה נאותה. בסטנדרטים של היום היא לא היתה מאושרת לשימוש. דוגמה קלאסית למדע רע (bad science).